Gastbeitrag Cremer FAZ

Wem nutzen die großen Reformpläne von Gesundheitsminister Jens Spahn, und wer bleibt auf der Strecke?
Von Georg Cremer

 

F.A.Z., 08.01.2021, Die Ordnung der Wirtschaft (Wirtschaft)

 

Bundesgesundheitsminister Jens Spahn arbeitet an einer Pflegereform 2021. Die internen, aber allgemein bekannten Eckpunkte des Ministeriums stehen unter dem anspruchsvollen Titel "Pflegeversicherung neu denken". Jetzt wäre also der richtige Zeitpunkt, sich streitbar über Prioritäten einer Reform der Pflegeversicherung zu verständigen.

In einer Welt endlicher Ressourcen wird es allein schon eine große Herausforderung sein, die stark wachsende Zahl pflegebedürftiger Menschen auf dem heute erreichten Qualitätsniveau zu versorgen. Die dafür erforderlichen Fachkräfte zu gewinnen gelingt nur bei einer angemessenen tariflichen Bezahlung und attraktiven Arbeitsbedingungen, die gute Pflege ohne Überlastung ermöglichen. Die dafür erforderlichen verbindlichen Personalschlüssel erhöhen Personalbedarf und Kosten. Zudem muss die Pflegeinfrastruktur ausgebaut werden; Kurzzeit- und Tagespflegeplätze müssen geschaffen werden, um pflegende Angehörige zu entlasten und um die Krankenhausnachsorge zu sichern.

Diese Herausforderungen werden im Eckpunktepapier des Ministeriums durchaus adressiert. Leistungen sollen flexibler kombiniert werden können. Der Gesundheitsminister will die Entlohnung nach einem Tarif zur Bedingung für die Zulassung von Pflegeeinrichtungen machen, ohne einen Einheitstarif vorzuschreiben. Pflegefachkräfte sollen mehr Kompetenzen erhalten, zum Beispiel Pflegehilfsmittel eigenständig verordnen können. Zudem soll es zu Hause betreuten Pflegebedürftigen, die eine Alltagsbegleiterin beschäftigen, ermöglicht werden, einen Teil des Geldes der Pflegeversicherung dafür einzusetzen. Dies dürfte an die Bedingung legaler Beschäftigung geknüpft werden und könnte so dazu beitragen, die Arbeitsbedingungen der meist aus Osteuropa stammenden Frauen zu verbessern. Bisher wurden sie politisch kaum wahrgenommen. Hier nicht mehr die Augen zu verschließen ist ein mutiger Schritt.

Der vermutlich teuerste Teil der Reform ist die finanzielle Entlastung der Bewohner von Pflegeheimen: In den ersten drei Jahren des Heimaufenthalts soll der pflegebedingte Eigenanteil auf höchstens 700 Euro monatlich begrenzt werden; danach soll die Pflegeversicherung die Pflegekosten zur Gänze übernehmen. Damit kombiniert Spahn zwei Reformkonzepte, die beide auf den Bremer Pflegewissenschaftler Heinz Rothgang zurückgehen. In den ersten drei Jahren findet ein sogenannter Sockel-Spitze-Tausch statt. Bisher ist der Beitrag der Pflegeversicherung auf einen festen Betrag in Abhängigkeit vom Ausmaß der Pflegebedürftigkeit gedeckelt. Alle darüber liegenden Kosten trägt der Pflegebedürftige oder, wenn er dies nicht kann, die Sozialhilfe. Künftig würde die Kostenlast umgedreht, der Pflegebedürftige zahlt einen Sockel von höchstens 700 Euro, alle Mehrkosten gehen zu Lasten der Pflegeversicherung.

Nach drei Jahren wird dann aus der Teilkasko- eine Pflegevollversicherung. Für diese setzen sich der Deutsche Gewerkschaftsbund, die Dienstleistungsgewerkschaft Verdi und eine Reihe von Sozialverbänden seit längerem ein, allerdings auch für die Pflege zu Hause und nicht beschränkt auf die Heimunterbringung, wie von Spahn vorgesehen. Der Schlachtruf für die Pflegevollversicherung lautet: "Pflegebedürftigkeit darf nicht arm machen." Gemeint ist die Hilfe zur Pflege; sie ist ein Zweig der Sozialhilfe und damit bedürftigkeitsgeprüft. Sie erhält, wer die Gesamtkosten einer Heimunterbringung (abzüglich des Beitrags der Pflegeversicherung) aus seinem Einkommen und Vermögen nicht aufbringen kann.

Verdi illustriert seine Internetseite, auf der für die Pflegevollversicherung geworben wird, mit dem Bild einer wohnungslosen Frau, die Passanten um Geld bittet. Sie könne es sich, so die Bildunterschrift, nicht leisten, ein Pflegefall zu werden. Diese Illustrierung ist grob irreführend. Die abgebildete Frau hat wie jede andere dauerhaft und legal in Deutschland lebende Bürgerin im Bedarfsfall ein Recht auf stationäre Pflege, die Kosten trägt die Sozialhilfe. Wenn sie nicht zu ihrem Recht kommt, dann liegt es jedenfalls nicht am Sozialrecht.

Vermögensschutz: Entlastung der gehobenen Mitte
Weder der Sockel-Spitze-Tausch noch die Pflegevollversicherung können die Hilfe zur Pflege ablösen. Denn neben dem Eigenanteil für die unmittelbare Pflege haben Heimbewohner (oder die Sozialhilfe) die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, einen Betrag für die nicht geförderten Investitionskosten und eine Ausbildungsumlage zu tragen. Im Bundesdurchschnitt fielen 2019 für sie 1900 Euro im Monat an. Nur in fünf Bundesländern lag der pflegebedingte Eigenanteil im Durchschnitt über 700 Euro, in allen östlichen Flächenländern lag er weit darunter. Dort hätte somit die Deckelung keinerlei Effekt. Aber auch in Baden-Württemberg, das die höchsten pflegebedingten Eigenanteile aufweist, führt der Spahn-Vorschlag in den ersten drei Jahren nur zu einer Entlastung von etwa 200 Euro pro Monat. Für die allermeisten, die zur Deckung der Pflegekosten auf Sozialhilfe angewiesen sind, ändert sich also nichts.

Die große finanzielle Entlastung greift bei den Bewohnern, die schon mehr als drei Jahre im Pflegeheim versorgt werden. Bei einem Teil von ihnen wird die Sozialhilfeabhängigkeit durch die Vollübernahme der unmittelbaren Pflegekosten vermieden, bei vermögenden Pflegebedürftigen der Einsatz ihres Vermögens stark beschränkt oder er entfällt.

Rothgang bezeichnet es als ein Gerechtigkeitsdefizit des heutigen Systems, dass Menschen das Risiko der Langlebigkeit mit Pflegebedürftigkeit tragen; dies sei besonders problematisch, wenn die Eigenanteile durch Vermögensverzehr finanziert werden. Aber was ist falsch daran, wenn vermögende Menschen gegen Ende ihres Lebens ihr Vermögen dafür einsetzen, eine gute Pflege mitzufinanzieren? Sie hätten auch die Option gehabt, durch eine private Zusatzversicherung den Rückgriff auf ihr Vermögen im Pflegefall zu vermeiden oder einzuschränken. Erbenschutz ist keine Aufgabe des Sozialstaats. Fester Bestandteil der Rhetorik der Sozialverbände ist die Mahnung, die Verbesserung der Pflege dürfe nicht zu höherer Belastung der Pflegebedürftigen führen. Warum aber sollten zumindest pflegebedürftige Menschen, die gut situiert sind, für bessere Pflege nicht auch mehr zahlen? Warum sollte dies allein von Beitragszahlern und Steuerzahlern geschultert werden?

Das Konzept des Ministeriums sieht eine finanzielle Entlastung allein für die Nutzer der stationären Pflege vor. Dies wird neue Gerechtigkeitsfragen aufwerfen. Von den etwa vier Millionen Leistungsbeziehern der gesetzlichen Pflegeversicherung leben nur 21,5 Prozent in einer stationären Einrichtung. Die große Mehrheit wird somit zu Hause von Angehörigen oder einem ambulanten Pflegedienst versorgt. Die stationäre Unterbringung ist die bei weitem personalintensivste Versorgungsform. Um das Pflegesystem weder finanziell noch personell zu überfordern, ist es notwendig, die ambulante Pflege zu stärken.

Nach geltendem Recht sind die Sachleistungsbeträge für die häusliche Pflege und die pauschalen Leistungsbeträge in der stationären Pflege nahezu gleich. Wird der Spahn-Vorschlag Gesetz, wird es künftig nach drei Jahren Heimaufenthalt große Unterschiede in der Förderhöhe zwischen den Versorgungsformen geben. Auch in der ambulanten Versorgung, insbesondere bei hochgradiger Pflegebedürftigkeit über viele Jahre, wird häufig das Vermögen abgeschmolzen; hier soll es aber auch künftig keinen Erbenschutz geben. Ob es zu einem Heimsog käme, bleibt abzuwarten; die Präferenz für die eigenen vier Wände ist hoch. Dass aber eine starke Privilegierung der vollstationären Versorgung keinerlei Wirkungen auf die Wahl der Versorgungsform hätte, kann nicht angenommen werden.

Mehr Marktmacht für die Kostenträger
Zu diskutieren sind auch die Auswirkungen auf das Marktgeschehen der stationären Pflege. Alle Mehrkosten, die Qualitätsverbesserungen, Tarifsteigerungen, aber auch beliebige unternehmerische Entscheidungen der Leistungserbringer verursachen, gingen künftig allein zu Lasten der Pflegeversicherung und der Steuerzahler. Heute gehen sie, sofern keine Sozialhilfe erforderlich ist, zu Lasten der Pflegebedürftigen selbst. Sie und ihre Angehörigen achten darauf, ob höhere Kosten eines Heimes auch durch eine bessere Versorgung gerechtfertigt sind. Neben dem Qualitäts- gibt es auf dem Pflegemarkt somit auch einen Preiswettbewerb. Das heißt keineswegs, dass allein der Preis die Entscheidungen der Familien dominiert. Heime mit gutem Leumund haben auch dann keine Belegungsprobleme, auch wenn sie etwas teurer sind.

Wenn alle Mehrkosten zu Lasten der Leistungs- und Kostenträger gehen, ist anzunehmen, dass diese das Pflegegeschehen noch stärker steuern werden als heute. Werden sie versuchen, auf das Tarifgeschehen Einfluss zu nehmen? Bisher haben beide Tarifseiten einen Anreiz, auf die Marktsituation der Einrichtungen Rücksicht zu nehmen, künftig entfiele dies, solange die Kostenträgerseite nicht opponiert. Die Pflegekassen und Sozialämter könnten weit strikter als heute einen Mehrkostenvorbehalt geltend machen und Nutzer darauf verweisen, statt dem Heim ihrer Wahl eine günstigere Alternative zu nutzen. Allerdings ist dieser Weg für sie mit erheblichen Konflikten und rechtlichen Risiken verbunden.

Durchaus plausibel wäre daher eine andere Entwicklung. Nach längeren Debatten darüber, warum Pflegekassen und Steuerzahler bei einigen Heimen deutlich mehr zahlen sollen als bei anderen, könnten auch in der stationären Pflege Fallpauschalen eingeführt werden, wie sie heute für Krankenhäuser gelten. Eine völlig einheitliche Vergütung würde es den qualitativ besseren Einrichtungen erheblich erschweren, weiterhin gute Pflege zu leisten.

Pflegebedürftige und ihre Angehörigen haben derzeit eine gewisse Marktmacht - zumindest in den Regionen, in denen es ein ausreichendes Angebot gibt. Diese würde eingeschränkt, wenn sich das Machtgleichgewicht zwischen Leistungsträgern, Leistungsanbietern und Nutzern noch mal stärker zur staatlichen Seite hin verschiebt.
Das Konzept des Ministeriums sieht vor, dass die Länder künftig einen Investitionskostenzuschuss für jeden Pflegeheimbewohner von 100 Euro monatlich leisten. Verwiesen wird auf Einsparungen der Länder bei der Hilfe zur Pflege. Spahn plant eine subjektbezogene Finanzierung. Das ist, wenn man die Länder stärker in die Pflicht nehmen will, richtig. Dringend zu vermeiden ist eine Rückkehr zur Objektförderung der Investitionskosten, wie sie vor Einführung der Pflegeversicherung die Regel war. Die Länder steuerten das Investitionsgeschehen auf Grundlage einer Bedarfsplanung. Heimträger mussten Investitionsmittel beantragen; wenn die Entscheidung sich hinzog, konnte nicht investiert werden. Eine Unterversorgung mit langen Wartelisten war die Folge, weil die öffentliche Hand den Bedarf unterschätzte oder ihr die Mittel fehlten. Wartelisten vertragen sich nicht mit dem Wunsch nach Autonomie auch in der letzten Lebensphase. Seit Entführung der Pflegeversicherung werden die Investitionsentscheidungen von den Leistungserbringern getroffen, die auch das Belegungsrisiko tragen. Eine Bindung an eine staatliche Bedarfsfeststellung gibt es nicht. Dies hat den starken Ausbau der Pflegeinfrastruktur in den vergangenen zwei Dekaden überhaupt erst ermöglicht. Viele Sozialverbände fordern ein größeres Engagement der Länder bei der Investitionskostenförderung. Eine Rolle rückwärts zur Objektförderung sollte unbedingt vermieden werden.

Spahns Pläne bergen zudem ein bisher nicht diskutiertes Risiko. Was ist, wenn künftig die Widerstände gegen wachsende Belastungen zu groß werden und es nicht gelingt, Bürger, auch Bürger der gehobenen Mitte, zu entlasten und zugleich faire Bezahlung und gute Qualität in der Pflege zu schultern? Dann wird eine Entwicklung eintreten, die man kaum als Gewinn an sozialer Gerechtigkeit bewerten kann. Die Angehörigen der gehobenen Mitte, die durch eine Vollversicherung von der Beteiligung an den Pflegekosten entlastet werden und ihre private Vorsorge reduzieren oder auf sie verzichten können, werden ihren gewonnenen Spielraum dazu nutzen, sich bessere Pflege hinzuzukaufen. Sozialhilfeempfänger und Bürger mit niedrigen Alterseinkommen können das nicht.

Schon heute gibt es mit den Seniorenresidenzen ein gehobenes Marktsegment, das nur begüterten Menschen zugänglich ist. Aber es ist vergleichsweise klein. Mit der Hilfe zur Pflege als Teil der als unwürdig gescholtenen Sozialhilfe wird ermöglicht, dass bedürftige Menschen in denselben stationären Pflegeheimen leben können und dort mit gleicher Qualität versorgt werden wie diejenigen, die alle Kosten, die die Pflegeversicherung nicht erstattet, selbst tragen. Das ist ein Vorteil des deutschen Pflegesystems, den man nicht aufs Spiel setzen sollte.

Keine Verbesserung für Sozialhilfeempfänger
In der aktuellen Reformdebatte spielen die Interessen derjenigen keine Rolle, die zur Deckung ihrer Pflegekosten auf Sozialhilfe angewiesen sind. Dies ist insofern erstaunlich, als die Forderung nach einer Pflegevollversicherung häufig damit begründet wird, Pflege dürfe nicht arm machen. Es ist Spahn sehr zugutezuhalten, dass er diesen rhetorischen Missbrauch der Armen nicht betreibt.

Wenn man denjenigen, die aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit von Sozialhilfe abhängig werden, wirklich helfen will, dann sollte man über Reformen bei der Sozialhilfe selbst nachdenken. Sozialhilfeabhängigen Bewohnern in Pflegeheimen verbleibt ein Taschengeld von 120 Euro pro Monat, 27 Prozent des Hartz-IV-Regelsatzes. Viele sind in ihren Möglichkeiten so eingeschränkt, dass sie kaum Geld ausgeben können. Für viele andere Bewohner aber ist der Betrag sehr knapp bemessen. Aus ihm zu bestreiten sind eine Haftpflichtversicherung, Fahrgeld für den öffentlichen Personennahverkehr, hin und wieder eine Taxifahrt, wenn Heimbewohner sonst nicht mehr mobil sein können, der Friseur oder die Fußpflege, ein Telefonanschluss oder eine Zeitung, Reinigungskosten für Kleidung und Zuzahlungen für Medikamente, vielleicht auch ein kleines Geschenk für die Enkel zu Weihnachten. Und was ist, wenn die Lesebrille unauffindbar verlegt wurde?

Bei der Vermögensanrechnung könnte der Sozialstaat großzügiger sein. Der Freibetrag liegt bei 5000 Euro. Für eine Immobilie angemessener Größe, die weiter von Angehörigen, in der Regel dem Ehepartner, bewohnt wird, gibt es Sonderreglungen. Ein höherer Vermögensfreibetrag würde den auf Hilfe zur Pflege angewiesenen Heimbewohnern, die in ihrer beruflich aktiven Zeit etwas zurückgelegt haben, mehr Flexibilität geben.

Auch kann man kritisch fragen, ob es wirklich fair ist, bei der Hilfe zur Pflege für Bewohner stationärer Einrichtungen die Rente bis auf den letzten Euro anzurechnen. Es ist dann völlig belanglos, ob Empfänger lebenslang berufstätig waren oder nicht. Man könnte aber Heimbewohner der unteren Mitte zielgenau entlasten, ohne die hohen Streuverluste des Erbenschutzes in Kauf zu nehmen. Denkbar wären gestaffelte Freibeträge bei der Anrechnung der Rente, mit der die Leistung einer lebenslangen sozialversicherungspflichtigen Berufstätigkeit auch bei der Hilfe zur Pflege anerkannt würde. Helfen würde dieser Gruppe zudem ein Ausbau der privaten und betrieblichen Vorsorge. Dies sieht Spahn vor, auch wenn die diesbezüglichen Signale widersprüchlich sind, da für die gehobene Mitte die Notwendigkeit privater Vorsorge stark eingeschränkt wird oder entfällt.

Was nottut, ist eine Debatte zu Prioritäten und zur Ordnung des Pflegemarktes. Gute Pflege gelingt nur mit Pflegekräften, die fair bezahlt werden und Arbeitsbedingungen haben, die ihnen ermöglichen, gut zu pflegen. Das sollte ebenso im Blick stehen wie die Autonomie der Pflegebedürftigen und eine weitere Stärkung der ambulanten Versorgung. Erbenschutz ist dagegen keine vordringliche Aufgabe. Wenn die staatliche Leistungsfähigkeit nicht ausreicht, die Vollübernahme der stationären Pflegekosten und zugleich faire Bezahlung und gute Qualität gemeinsam zu schultern, werden die leiden, die sich keine bessere Pflege hinzukaufen können. Und: Wie immer die Pflegeversicherung weiterentwickelt wird, es wird weiterhin Menschen geben, die auf die Hilfe zur Pflege als Teil der Sozialhilfe angewiesen sind. Also sollte dieses zielgenaue System zur Unterstützung armer Menschen nicht weiter diskreditiert werden.

 

Der Autor

Georg Cremer ist außerplanmäßiger Professor für Volkswirtschaftslehre an der
Universität Freiburg. Im Hauptberuf war er bis zu seiner Pensionierung 2017
Generalsekretär des Deutschen Caritasverbandes. Gestützt auf seine tiefe
Kenntnis des Sozialsystems und seinen marktwirtschaftlichen Kompass, wirbt
Cremer für eine Sozialpolitik, die zur Selbsthilfe befähigt und die die
Leistungsfähigkeit der Wirtschaft respektiert.

 

F.A.Z., 08.01.2021, Die Ordnung der Wirtschaft (Wirtschaft), Seite 16, 2256 Wörter